ΣΚΟΠΟΙ
Το κεφάλαιο αυτό αναφέρεται στις παρακάτω βασικές προβολές ακτινολογικής εξέτασης του κάτω άκρου:
▶Π-ο προβολή άκρου ποδός
▶Λοξή προβολή άκρου ποδός
▶Π-ο προβολή δακτύλων
▶Λοξή προβολή δακτύλων
▶Πλάγια προβολή δακτύλων
▶Πλάγια προβολή πτέρνας
▶Π-ο προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης
▶Έσω λοξή προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης
▶Πλάγια προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης
▶Π-ο προβολή κνήμης
▶Πλάγια προβολή κνήμης
▶Π-ο προβολή γονάτου
▶Π-ο προβολή γονάτου σε όρθια θέση
▶Πλάγια προβολή γονάτου
▶Ο-π προβολή επιγονατίδας
▶Πλάγια προβολή επιγονατίδας
▶Π-ο προβολή μηριαίου
▶Πλάγια προβολή μηριαίου
Μετά την ολοκλήρωση αυτής της ενότητας θα πρέπει να είσαι σε θέση:
1.Να περιγράφεις την τοποθέτηση του ασθενούς σε κάθε βασική προβολή του κάτω άκρου
2.Να αναφέρεις το σημείο επικέντρωσης, την κλίση της λυχνίας, την έκταση του ακτινογραφικού πεδίου και τα μέτρα ακτινοπροστασίας που πρέπει να λαμβάνεις σε κάθε προβολή
3.Να αναφέρεις για κάθε προβολή τους προτεινόμενους τεχνικούς παράγοντες (kVp, ενισχυτική πινακίδα, χρήση αντισκεδαστικού διαφράγματος, εστιακή απόσταση) για την παραγωγή μιας αποδεκτής ακτινογραφίας
4.Να εξηγείς την χρησιμότητα κάθε βασικής προβολής του κάτω άκρου
5.Να αναγνωρίζεις σε ακτινογραφίες του κάτω άκρου τα διάφορα ανατομικά και ακτινοανατομικά μορφώματα
6.Να κάνεις ακτινογραφική κριτική σε ακτινογραφίες που σου επιδεικνύονται με βάση τα κριτήρια αξιολόγησης και να αναγνωρίζεις τα κοινά λάθη τοποθέτησης
7.Να περιγράφεις τις απαραίτητες τροποποιήσεις στις βασικές προβολές για άτυπους ή τραυματισμένους ασθενείς κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο του κάτω άκρου
8.Να αποκτήσεις τις απαιτούμενες δεξιότητες για τον ακτινογραφικό έλεγχο του κάτω άκρου
9.Να επιδεικνύεις την τοποθέτηση του ασθενούς σε κάθε βασική προβολή του κάτω άκρου
ΣΚΕΠΤΙΚΟ & ΟΔΗΓΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ
Για την επίτευξη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο του κάτω άκρου θα πρέπει να μάθεις και να κατανοείς την ανατομία και τις σχέσεις μεταξύ των διαφόρων οστών της περιοχής. Θα πρέπει να μάθεις με την σωστή σειρά τα απαραίτητα βήματα για την τοποθέτηση του εξεταζόμενου τμήματος, τον ακριβή τρόπο σχετικής τοποθέτησης του εξεταζόμενου τμήματος (στροφή, γωνία) καθώς και το ακριβές σημείο επικέντρωσης. Η κατανόηση της σημασίας της θέσης του εξεταζόμενου θέματος σε σχέση με την πορεία της κεντρικής ακτίνας θα σε βοηθήσει να μπορείς να κάνεις εύκολα τροποποιήσεις της τεχνικής όταν η κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει την τοποθέτηση του στις βασικές προβολικές θέσεις.
Ακόμη θα πρέπει να μπορείς να αναγνωρίζεις τα διάφορα ανατομικά μόρια που αναδεικνύονται στην ακτινογραφία και χρειάζεται να ξέρεις την χρησιμότητα κάθε ακτινογραφίας που κάνεις. Η ακτινογραφική αξιολόγηση των ακτινογραφιών είναι επίσης πολύ σημαντική για να είναι εύκολη η αναγνώριση των λαθών που έχουν γίνει ώστε να μπορούν να διορθωθούν με ευκολία.
Η μεθοδική προσέγγιση, η ακρίβεια στις κινήσεις και η εμπειρία από την πρακτική είναι πολύ σημαντικές για την ανάπτυξη σωστών συνηθειών τοποθέτησης. Η ανάπτυξη όλων αυτών των ικανοτήτων θα σου επιτρέψει να δρας σαν ένας σκεπτόμενος τεχνολόγος ακτινολόγος που μπορεί εύκολα να προσαρμοστεί σε νέες συνθήκες και περιστάσεις.
Ορισμένες γνώσεις ανατομίας και τραυματιολογίας του κάτω άκρου θα σε βοηθήσουν σημαντικά στην κατανόηση αυτής της ενότητας. Για να ελέγξεις τις γνώσεις σου για το υλικό αυτής της ενότητας συμπλήρωσε αρχικά το Ερωτηματολόγιο Αυτοαξιολόγησης της Ανατομίας του Κάτω άκρου.
Για τις βασικές προβολές αυτής της ενότητας μελέτησε το υλικό που παρουσιάζεται στο Κεφάλαιο 5 του βιβλίου Κουμαριανός, Δ. (2013). Άτλας Ακτινολογικών Προβολών (3η εκδ.). Αθήνα. Τόμος 1: Βασικές Προβολές, σελ. 123-159. Συμπληρωματικά χρήσιμο είναι να συμβουλευτείς και τουλάχιστον μια από τις παρακάτω βιβλιογραφικές παραπομπές:
•Frank, E. D., Long, B. W., & Smith, B. J. (Eds.). (2011). Merrill’s Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Procedures (12th ed.): Mosby. Chapter 6: Lower Limb,
•Bontrager, K. L., & Lampignano, J. P. (Eds.). (2014). Textbook of Radiographic Positioning and related anatomy (8th ed.): Mosby. Chapter 6: Lower Limb,
•Whitley, A. S., Sloane, C., Hoadley, G., Moore, A. D., & Alsop, C. W. (Eds.). (2005). Clark’s positioning in Radiography (12th ed.): Hodder Arnold Publication. Chapter 4: The lower limb,
•Greathouse, J. S. (2006). Radiographic Positioning & Procedures: A Comprehensive Approach: Delmar. Chapter 5: Lower Limb and Pelvis.
Όταν αισθανθείς ασφαλής με το παραπάνω υλικό προσπάθησε να απαντήσεις στις Ερωτήσεις Ανασκόπησης της ενότητας. Οι ερωτήσεις αφορούν όρους και έννοιες που πρέπει να δώσεις ιδιαίτερη προσοχή. Βάλε ένα σημάδι δίπλα σε κάθε ερώτηση που κατανοείς με επιτυχία.
Στην συνέχεια εκπόνησε τις Μαθησιακές Δραστηριότητες της ενότητας μόνος σου ή σε συνεργασία με τον εκπαιδευτή σου στο εργαστήριο. Οι δραστηριότητες αυτές θα σε βοηθήσουν να συνδέσεις τις γνώσεις σου με την κλινική πράξη και θα σε βοηθήσουν σημαντικά να ενδυναμώσεις την κατανόηση πολλών εννοιών της ενότητας.
Μετά τα παραπάνω θα είσαι έτοιμος για το Ερωτηματολόγιο Αυτοαξιολόγησης των Προβολών του Κάτω άκρου. Με αυτό το ερωτηματολόγιο θα αξιολογήσεις τις γνώσεις που απόκτησες και θα επανεξετάσεις και ελέγξεις τους βασικούς όρους και έννοιες της ενότητας. Η βαθμολογία σου σε αυτό το τεστ θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 75/100. Σε περίπτωση που είναι χαμηλότερη θα πρέπει να μελετήσεις εκ νέου το υλικό αυτής της ενότητας προτού προσέλθεις στο τελικό τεστ της ενότητας.
5.1. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΥΤΟΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ
1.Το έσω χείλος του άκρου ποδιού σχηματίζεται
A. από το έσω σφηνοειδές, το σκαφοειδές, τον αστράγαλο και την πτέρνα
B. από το έξω σφηνοειδές, το σκαφοειδές και τον αστράγαλο
Γ. από το κυβοειδές, τον αστράγαλο και την πτέρνα
Δ. από το έσω σφηνοειδές, τον αστράγαλο και το κυβοειδές
2.Ο μείζων τροχαντήρας βρίσκεται στην
A. οπίσθια και έσω επιφάνεια του κεντρικού μηριαίου
B. άνω και έξω επιφάνεια του κεντρικού μηριαίου
Γ. πρόσθια και έσω επιφάνεια του περιφερικού μηριαίου
Δ. άνω και έσω επιφάνεια του περιφερικού μηριαίου
3.Ο ελάσσων τροχαντήρας βρίσκεται στην
A. οπίσθια και έσω επιφάνεια του κεντρικού μηριαίου
B. άνω και έξω επιφάνεια του κεντρικού μηριαίου
Γ. πρόσθια και έσω επιφάνεια του περιφερικού μηριαίου
Δ. άνω και έσω επιφάνεια του περιφερικού μηριαίου
4.Ποιος σύνδεσμος ΔΕΝ ανήκει στον τετρακέφαλο;
A. Επιγονατιδικός σύνδεσμος
B. Έξω καθεκτικός σύνδεσμος
Γ. Έσω καθεκτικός σύνδεσμος
Δ. Έσω πλάγιος σύνδεσμος
5.Η ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδός είναι
A. η οπίσθια επιφάνεια του
B. η πρόσθια επιφάνεια του
Γ. η πελματιαία επιφάνεια του
Δ. η κάτω επιφάνεια του
6.Η πελματιαία επιφάνεια του άκρου ποδός είναι
A. η οπίσθια επιφάνεια του
B. η πρόσθια επιφάνεια του
Γ. η ραχιαία επιφάνεια του
Δ. η άνω επιφάνεια του
7.Ποια από τα παρακάτω δεν ανήκει στην πτέρνα;
A. υπέρεισμα
B. περονιαία απόφυση
Γ. τροχιλία
Δ. ταρσιαίος κόλπος
8.H __________ άρθρωση είναι αμφιάρθρωση
A. επιγονατιδομηριαία
B. κνημομηριαία
Γ. άνω κνημοπερονιαία
Δ. ποδοκνημική
9.Η επιγονατίδα αρθρώνεται τόσο με το μηριαίο όσο και με την κνήμη.
A. Σωστό
B. Λάθος
Οι ερωτήσεις 10-11 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.1. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
10.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην κεφαλή του μεταταρσίου; __________
11.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο φύμα του πέμπτου μεταταρσίου; __________
Οι ερωτήσεις 12-15 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.2. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
12.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον αστράγαλο; __________
13.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο σκαφοειδές; __________
14.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο έξω σφηνοειδές; __________
15.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην πτέρνα; __________
16.Στην παρακάτω εικόνα ποιος αριθμός αντιστοιχεί στις ταρσομετατάρσιες διαρθρώσεις; __________
Εικόνα 5.3. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
Οι ερωτήσεις 17-20 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.4. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
17.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον μείζονα τροχαντήρα; __________
18.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο αυχένα του μηριαίου; __________
19.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον έσω μηριαίο κόνδυλο; __________
20.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην τροχιλία; __________
5.2. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ
1.Ποιες κινήσεις εκτελούνται στο άκρο πόδι;
Στο άκρο πόδι γίνονται κινήσεις κάμψης, έκτασης, απαγωγής και προσαγωγής (Εικόνα 5.5).
•Η πελματιαία κάμψη (κάμψη) και η ραχιαία κάμψη (έκταση) γίνονται γύρω από τον εγκάρσιο άξονα της ποδοκνημικής. Κατά την πελματιαία κάμψη, η ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδός κινείται προς τα κάτω ενώ κατά τη ραχιαία κάμψη κινείται προς τα άνω.
•Η απαγωγή ή πρηνισμός (eversion) και η προσαγωγή ή υπτιασμός (inversion) γίνονται στις μεσοτάρσιες διαρθρώσεις. Κατά την απαγωγή ανυψώνεται το έξω χείλος του ποδιού ενώ κατά την προσαγωγή ανυψώνεται το έσω χείλος του ποδιού.
Εικόνα 5.5. Κινήσεις του άκρου ποδός στην ποδοκνημική και την κάτω αστραγαλική άρθρωση: πελματιαία κάμψη (πάνω αριστερά), ραχιαία κάμψη (πάνω δεξιά), απαγωγή (κάτω αριστερά) και προσαγωγή (κάτω δεξιά) (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
2.Ποια γωνία πρέπει να σχηματίζει η πελματιαία επιφάνεια στην λοξή προβολή άκρου ποδός;
Δεν υπάρχει συμφωνία όσον αφορά την τεχνική λήψης της λοξής προβολής άκρου ποδός, τόσο στα εγχειρίδια ακτινοτεχνολογίας όσο και στην πράξη μεταξύ των τεχνολόγων. Οι Feist και Mankin (1962) σε μία εκτεταμένη εργασία τους για τον καθορισμό της βέλτιστης λοξής ακτινογραφίας κατέληξαν τεκμηριωμένα στην 45° έσω λοξή προβολή, η οποία σήμερα τείνει να γίνει ευρύτερα αποδεκτή. Σε αυτήν την λοξότητα τα οστά του ταρσού και τα κεντρικά μετατάρσια αναδεικνύονται με τις λιγότερες συμπροβολές.
3.Ποιες γραμμές σχηματίζουν την γωνία Boehler και τι χρησιμεύει;
Η γωνία Boehler (φυματοαρθρική γωνία) σε μια πλάγια προβολή πτέρνας σχηματίζεται από τις παρακάτω δύο γραμμές (Εικόνα 5.6):
•Η γραμμή 1 ενώνει το υψηλότερο πρόσθιο σημείο της πτέρνας με το υψηλότερο οπίσθιο σημείο της οπίσθιας αστραγαλοπτερνικής διάρθρωσης.
•Η γραμμή 2 ενώνει το τελευταίο σημείο με το υψηλότερο οπίσθιο σημείο του κυρτώματος της πτέρνας.
Η γωνία Boehler φυσιολογικά παίρνει τιμές μεταξύ 20° και 40° ενώ σε περίπτωση κατάγματος της πτέρνας αποτελεί χρήσιμο ακτινολογικό δείκτη για την αξιολόγηση του βαθμού καθίζησης της πτέρνας (Chen κ.συν. 1990).
Εικόνα 5.6. Φυσιολογική γωνία Boehler (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
4.Γιατί είναι απαραίτητη η έσω στροφή του άκρου ποδιού για μια πραγματική π-ο προβολή της ποδοκνημικής άρθρωσης;
Στον ενήλικο το στεφανιαίο επίπεδο της ποδοκνημικής άρθρωσης βρίσκεται σε έξω στροφή 15°-20° σε σχέση με το στεφανιαίο επίπεδο του γονάτου, με αποτέλεσμα το έξω σφυρό να εκτείνεται πιο κάτω από το έσω σφυρό. Για μία λοιπόν πραγματική π-ο προβολή της άρθρωσης το άκρο πόδι πρέπει να τοποθετηθεί με τα σφυρά παράλληλα με το φιλμ: αυτό επιτυγχάνεται με μία έσω στροφή του μηριαίου κατά 15°-20° (mortise projection). Η προβολή αυτή είναι χρήσιμη για την ευκρινέστερη απεικόνιση της περονοκνημικής γλήνης και ειδικότερα του μεσάρθριου διαστήματος μεταξύ έσω σφυρού και έσω σφυρίτιδας επιφάνειας του αστραγάλου (Εικόνα 5.7).
Εικόνα 5.7. Π-ο ακτινογραφία ποδοκνημικής σε ουδέτερη θέση (αριστερά) και σε 15° έσω στροφή (δεξιά). Όταν το άκρο πόδι είναι σωστά τοποθετημένο η έσω σφυρίτιδα επιφάνεια (μαύρο βέλος) και το έσω σφυρό (λευκό βέλος) προβάλλονται κάθετα στην κασσέτα. Ελαφρά πλάγια της έσω σφυρίτιδας επιφάνειας διακρίνεται η οπίσθια έσω επιφάνεια του αστραγάλου (κεφαλή βέλους) (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
5.Πώς ελέγχεται η ανατομική αποκατάσταση των κακώσεων της ποδοκνημικής άρθρωσης; Ποια η σημασία αυτού του ελέγχου;
Για την αξιολόγηση της ανάταξης κακώσεων της ποδοκνημικής άρθρωσης, σε έσω λοξή ακτινογραφία ποδοκνημικής μετριέται το μεσάρθριο διάστημα μεταξύ έξω σφυρού και έξω σφυρίτιδας επιφάνειας του αστραγάλου, συγκρίνεται με τη φυσιολογική πλευρά και χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της ανατομικής αποκατάστασης. Ακόμη και μία μικρή πλάγια μετατόπιση του αστραγάλου πάνω στην κνήμη (μία πλάγια μετατόπιση του αστραγάλου κατά 1mm μειώνει την αστραγαλοκνημική επιφάνεια επαφής κατά 42%, Ramsey και Hamilton 1976) έχει σαν αποτέλεσμα ταχεία ανάπτυξη τραυματικής αρθρίτιδας.
6.Σε μια έσω λοξή προβολή ποδοκνημικής σε ασθενή με οίδημα στα σφυρά πώς πρέπει να ελέγχεται η στροφή του εξεταζόμενου άκρου ποδιού;
Όταν η εκτίμηση της σχετικής θέσης των σφυρών είναι δύσκολη, ιδιαίτερα όταν υπάρχει οίδημα στην περιοχή, τότε για οδηγό σημείο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κατ’ εφαπτόμενη γραμμή στο φύμα του πέμπτου μεταταρσίου η οποία θα πρέπει να σχηματίζει γωνία 10°-15°.
7.Ποια είναι τα ακρότατα όρια της δέσμης κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο της κνήμης;
Στις ακτινογραφίες της κνήμης θα πρέπει να περιλαμβάνονται τόσο η ποδοκνημική άρθρωση όσο και η άρθρωση του γονάτου. Όταν αυτό δεν είναι δυνατό να γίνει σε ένα φιλμ, τότε λαμβάνονται δύο χωριστές προβολές μία της άνω κνήμης με το γόνατο και μία της κάτω κνήμης με την ποδοκνημική άρθρωση. Το μεσαίο τριτημόριο της κνήμης θα πρέπει να περιέχεται και στις δύο παραπάνω ακτινογραφίες.
8.Πόση κάμψη του γονάτου απαιτείται σε μια πλάγια ακτινογραφία γονάτου και γιατί;
Το εξεταζόμενο γόνατο πρέπει να κάμπτεται κατά 15° (10°-30°) επειδή σ’ αυτήν τη θέση χαλαρώνει ο αρθρικός θύλακος, δεν παραμορφώνεται το υπερεπιγονατιδικό κόλπωμα και οι λιπώδεις ιστοί και δεν μετατοπίζεται η επιγονατίδα προς τα κάτω (Εικόνα 5.8).
Εικόνα 5.8. Γόνατο σε έκταση (αριστερά), σε κάμψη 15⁰ (μέσο) και σε κάμψη >30⁰ (δεξιά).
9.Πώς πρέπει να γίνεται η πλάγια προβολή γονάτου σε τραυματία και γιατί;
Σε τραυματισμένους ασθενείς η πλάγια προβολή γονάτου θα πρέπει να γίνεται με οριζόντια δέσμη για την ανάδειξη υδραερικών επιπέδων ενδεικτικών λιποαιμάρθρωσης. Στην ακτινογραφία θα πρέπει να αναδεικνύονται ικανοποιητικά οπωσδήποτε και τα μαλακά μόρια της άρθρωσης όπως το υπερεπιγονατιδικό κόλπωμα, ο πρόσθιος και ο οπίσθιος λιπώδης ιστός και το υποεπιγονατιδικό λιπώδες σώμα (Hoffa). Η λιποαιμάρθρωση είναι αποτέλεσμα ενδοαρθρικού κατάγματος (συνήθως του κνημιαίου πλατό) με διαφυγή λίπους και αίματος από τον μυελό των οστών που αναγνωρίζεται σαν υδραερικό επίπεδο στον υπερεπιγονατιδικό θύλακο (Lee κ.συν. 1989). Ιδανικά η προβολή θα πρέπει να γίνεται 5 λεπτά μετά την τοποθέτηση του ασθενούς στην κατάλληλη θέση ώστε το λίπος να έχει αρκετό χρόνο να σχηματίσει ευδιάκριτο επίπεδο πάνω από το αίμα (φαινόμενο χιονόμπαλας) (Εικόνα 5.9).
Εικόνα 5.9. Πλάγια ακτινογραφία γονάτου με οριζόντια δέσμη σε τραυματία: λιποαιμάρθωση με υδραερικό επίπεδο (βέλος) ενδεικτική ενδοαρθρικού κατάγματος.
10.Πώς αναγνωρίζονται οι μηριαίοι κόνδυλοι σε μια πλάγια ακτινογραφία γονάτου;
Ο έσω κόνδυλος αναγνωρίζεται από το χαρακτηριστικό φύμα του προσαγωγού ενώ ο έξω κόνδυλος από την χαρακτηριστική μηριαία εντομή που εμφανίζει στην μεσότητα του (Εικόνα 5.10).
Εικόνα 5.10. Πλάγια ακτινογραφία γονάτου με ελαφρά στροφή που αναδεικνύει το φύμα του προσαγωγού στον έσω κόνδυλο (μαύρο βέλος) και την μηριαία εντομή στον έξω κόνδυλο (λευκό βέλος).
11.Ποια η σημασία της π-ο προβολής γονάτου σε όρθια θέση σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας;
Στην ακτινολογική εξέταση των οστεοαρθριτικών γονάτων η π-ο προβολή θα πρέπει να γίνεται συγκριτική με τον ασθενή σε όρθια θέση. Το βάρος του ασθενούς συχνά μπορεί να δείξει στένωση ενός προσβεβλημένου μεσάρθριου διαστήματος που στην ακτινογραφία σε ύπτια θέση εμφανίζεται φυσιολογικό. Ακόμη επιτρέπει την πιο ακριβή αξιολόγηση του βαθμού παραμόρφωσης (συνήθως σε ραιβότητα) του κάτω άκρου βοηθώντας έτσι στην προεγχειριτική και την μεταεγχειριτική αξιολόγηση των γονάτων που υφίστανται διορθωτική οστεοτομία της κνήμης. Για να είναι ικανοποιητική η άσκηση του βάρους του σώματος στην άρθρωση θα πρέπει να προτιμάται η μονοποδική εξέταση του γονάτου.
12.Πώς μελετάται ακτινολογικά το κνημιαίο κύρτωμα σε περιπτώσεις οστεοχονδρίτιδας;
Για τη μελέτη του κνημιαίου κυρτώματος σε περιπτώσεις οστεοχονδρίτιδας (νόσος Osgood-Schlatter) λαμβάνονται συγκριτικές πλάγιες προβολές με την κεντρική ακτίνα κάθετη και επικέντρωση στο ψηλαφητό κνημιαίο κύρτωμα. Στην ακτινογραφία θα πρέπει να αναδεικνύεται ικανοποιητικά ο επιγονατιδικός σύνδεσμος.
13.Πώς αναγνωρίζεται ακτινολογικά η ρήξη του επιγονατιδικού συνδέσμου;
Η ρήξη του επιγονατιδικού συνδέσμου προκαλεί μετατόπιση της επιγονατίδας προς τα πάνω. Ακτινολογικά διαπιστώνεται στην πλάγια ακτινογραφία επιγονατίδας από την αύξηση του λόγου του μήκους του τένοντα προς το μήκος της επιγονατίδας (Insall-Salvati ratio) που φυσιολογικά παίρνει τιμές μεταξύ 0.8 και 1.2.
14.Τι είναι η διφυής επιγονατίδα και ποιες διαφορές έχει στην απεικόνιση από κάταγμα της επιγονατίδας;
Η διφυής επιγονατίδα είναι μία συγγενής ανωμαλία κατά την οποία το άνω έξω τεταρτημόριο της επιγονατίδας, που αναπτύσσεται από χωριστό πυρήνα οστέωσης, δεν συνοστεώνεται με το σώμα της επιγονατίδας (Εικόνα 5.11). Μπορεί να δώσει την εντύπωση κατάγματος, έχει όμως ομαλά χείλη, υπάρχει συνήθως και στο άλλο γόνατο και η επιγονατίδα δεν είναι ευαίσθητη στην άμεση πίεση.
Εικόνα 5.11. Διφυής επιγονατίδα (κεφαλές βελών).
15.Πόσες προβολές χρειάζονται για τον ακτινολογικό έλεγχο του μηριαίου σε όλο του το μήκος;
Για την ακτινολογική εξέταση του μηριαίου σε όλο του το μήκος συνήθως απαιτούνται δύο προβολές, μία άνω με την άρθρωση του ισχίου και μία κάτω με την άρθρωση του γονάτου.
16.Σε ποιες περιπτώσεις είναι σημαντική η ανάδειξη των μαλακών μορίων στην πλάγια ακτινογραφία ποδοκνημικής και πτέρνας;
Η πλάγια ακτινογραφία της ποδοκνημικής/πτέρνας είναι χρήσιμη για τη μελέτη του πάχους των μαλακών μορίων της περιοχής ιδίως σε περιπτώσεις ακρομεγαλίας/μεγαλακρίας (>23mm, Kho κ.συν. 1970), την ανάδειξη αρθρικού εξιδρώματος (Dodge 2004) καθώς και για τη μελέτη του Αχίλλειου τένοντα και του λιπώδους ιστού μπροστά του (τρίγωνο του Kager, Ly και Bui-Mansfield 2004, Εικόνα 5.12)
Εικόνα 5.12. Πλάγια ακτινογραφία ποδοκνημικής που αναδεικνύει αρθρικό εξίδρωμα (μαύρα βέλη), παθολογική ασαφοποίηση του τριγώνου του Kager (γκρι βέλος) και εξωαρθρική διόγκωση των μαλακών μορίων μπροστά (λευκό βέλος).
5.3. ΜΑΘΗΣΙΑΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ
Οι παρακάτω δραστηριότητες θα σε βοηθήσουν να συνδέσεις τις γνώσεις σου με την κλινική πράξη και θα σε βοηθήσουν σημαντικά να ενδυναμώσεις την κατανόηση πολλών εννοιών αυτής της ενότητας. Ιδιαίτερα θα πρέπει να εξασκηθείς στην τοποθέτηση των παρακάτω θέσεων είτε πάνω σου είτε πάνω σε κάποιον άλλο σε συνεργασία με τον εκπαιδευτή σου στο εργαστήριο. Θα πρέπει να μπορείς να εκτελείς όλες τις κινήσεις με ευκολία, χωρίς καθυστέρηση και με την σωστή σειρά. Βάλε ένα σημάδι δίπλα σε κάθε στόχο που συμπληρώνεις με επιτυχία.
1.Να τοποθετείς σωστά στο διαφανοσκόπιο ακτινογραφίες του κάτω άκρου.
2.Να αναγνωρίζεις και να περιγράφεις τα κύρια ακτινοανατομικά μόρια οστών και αρθρώσεων σε ακτινογραφίες του κάτω άκρου.
3.Τοποθέτησε όρθιο ένα μηριαίο με τους μηριαίους κονδύλους πάνω σε μια επίπεδη επιφάνεια. Παρατήρησε την γωνία που σχηματίζει ο άξονας του σώματος του μηριαίου με την γραμμή φόρτωσης του βάρους του μηριαίου. Παρατήρησε ακόμα ότι η γραμμή φόρτωσης είναι κάθετη προς την γραμμή των επικονδύλων και μελέτησε την σχέση της γραμμής φόρτωσης με την γωνία έγκλισης.
Εικόνα 5.13. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
4.Τοποθέτησε πλάγια ένα μηριαίο με την έξω επιφάνεια του πάνω σε μια επίπεδη επιφάνεια. Παρατήρησε την σχέση του έξω και του έσω μηριαίου κονδύλου. Εξήγησε την κεφαλική κλίση που απαιτείται στην πλάγια προβολή γονάτου.
Εικόνα 5.14. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
5.Να μπορείς να αναγνωρίσεις αν μια ακτινογραφία ποδοκνημικής άρθρωσης έχει γίνει με π-ο ή έσω λοξή προβολή.
6.Να ξεχωρίζεις τον έξω από τον έσω μηριαίο κόνδυλο σε μια πλάγια ακτινογραφία γονάτου και να προτείνεις διορθωτικές κινήσεις όταν δεν συμπροβάλλονται.
7.Να επιδεικνύεις και να εκτελείς πάνω σου ή σε άλλο φοιτητή τις παρακάτω προβολές.
Εκτέλεσε και περιέγραψε όλα τα βήματα (προετοιμασία, τοποθέτηση, επικέντρωση) από την στιγμή που θα πάρεις το παραπεμπτικό μέχρι που θα κάνεις την έκθεση (μπορείς να παραλείψεις την αφαίρεση των ρούχων και του παπουτσιού).
(__) Π-ο προβολή άκρου ποδός
(__) Λοξή προβολή άκρου ποδός
(__) Π-ο προβολή δακτύλων
(__) Λοξή προβολή δακτύλων
(__) Πλάγια προβολή δακτύλων
(__) Πλάγια προβολή πτέρνας
(__) Π-ο προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης
(__) Έσω λοξή προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης
(__) Πλάγια προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης
(__) Π-ο προβολή κνήμης
(__) Πλάγια προβολή κνήμης
(__) Π-ο προβολή γονάτου
(__) Πλάγια προβολή γονάτου
(__) Ο-π προβολή επιγονατίδας
(__) Πλάγια προβολή επιγονατίδας
(__) Π-ο προβολή μηριαίου
(__) Πλάγια προβολή μηριαίου
8.Να επιδεικνύεις και να εκτελείς σε άλλο φοιτητή τις παρακάτω προβολές.
(__) Π-ο προβολή γονάτου σε όρθια θέση
(__) Πλάγια προβολή γονάτου με οριζόντια δέσμη
(__) Πλάγια προβολή μηριαίου με οριζόντια δέσμη
9.Χρησιμοποιώντας τις ακτινογραφίες που θα σου δώσει ο εκπαιδευτής σου να μπορείς να εφαρμόσεις τα κριτήρια αξιολόγησης και να προτείνεις τις κατάλληλες διορθωτικές κινήσεις.
10.Χρησιμοποιώντας τις ακτινογραφίες που θα σου δώσει ο εκπαιδευτής σου να αναγνωρίζεις και να δικαιολογείς ποιες ακτινογραφίες είναι αποδεκτές από απόψεως παραγόντων έκθεσης, ποιες είναι υποεκτεθειμένες και ποιες είναι υπερεκτεθειμένες.
11.Χρησιμοποιώντας τις ακτινογραφίες που θα σου δώσει ο εκπαιδευτής σου να αναγνωρίζεις και να δικαιολογείς ποιες ακτινογραφίες είναι αποδεκτές από τεχνικής απόψεως, και ποιες χρειάζονται επανάληψη. Στις τελευταίες να αναπτύσσεις και να δικαιολογείς τις κατάλληλες διορθωτικές κινήσεις.
12.Αν υπάρχει κατάλληλο ομοίωμα πραγματοποίησε την προβολή που θα σου υποδείξει ο εκπαιδευτής σου.
5.4. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΥΤΟΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΠΡΟΒΟΛΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ
1.Κατά την λοξή ακτινογραφία άκρου ποδός η κορυφή του έξω σφυρού θα πρέπει να προβάλλεται πάνω στο ________ τεταρτημόριο του στεφανιαίου επιπέδου του οπίσθιου τμήματος της πτέρνας
A. πρώτο
B. δεύτερο
Γ. τρίτο
Δ. τέταρτο
2.Στην λοξή ακτινογραφία άκρου ποδός η περιοχή που αναδεικνύεται καλύτερα είναι η άρθρωση μεταξύ
A. κυβοειδούς και πτέρνας
B. πρώτου και δεύτερου σφηνοειδούς
Γ. πρώτου και δεύτερου μεταταρσίου
Δ. αστραγάλου και κνήμης
3.Στην π-ο προβολή άκρου ποδός η κεντρική ακτίνα πορεύεται από την
A. πελματιαία προς την ραχιαία επιφάνεια
B. ραχιαία προς την πελματιαία επιφάνεια
Γ. παλαμιαία προς την ραχιαία επιφάνεια
Δ. ραχιαία προς την παλαμιαία επιφάνεια
4.Στην λοξή προβολή του 4ου και του 5ου δακτύλου το άκρο πόδι φέρεται προς τα ________ ώστε η πελματιαία επιφάνεια να σχηματίσει γωνία ______
A. έξω, 45°
B. έσω, 45°
Γ. έξω, 15°
Δ. έσω, 15°
5.Στην π-ο ακτινογραφία κνήμης η κνήμη και η περόνη
A. συμπροβάλλονται μόνο κατά την άνω κνημοπερονιαία άρθρωση
B. συμπροβάλλονται κατά την άνω και την κάτω κνημοπερονιαία άρθρωση
Γ. συμπροβάλλονται πλήρως
Δ. δεν συμπροβάλλονται καθόλου
6.Κατά την πλάγια προβολή γονάτου η επικέντρωση γίνεται ______ από τον έσω μηριαίο επικόνδυλο με την κεντρική ακτίνα 5° ______
A. 2cm κάτω, κεφαλικά
B. 2cm πάνω, κεφαλικά
Γ. 2cm κάτω, ουραία
Δ. 2cm πάνω, ουραία
7.Τι δεν ισχύει κατά τον ακτινολογικό έλεγχο οστεοαρθριτικών γονάτων.
A. Γίνεται σε όρθια θέση
B. Εξετάζεται με π-ο προβολή μόνο το παθολογικό γόνατο
Γ. Ο ακτινολογικός έλεγχος στοχεύει στην ακριβή αξιολόγηση του βαθμού παραμόρφωσης
Δ. Το μη εξεταζόμενο άκρο ανασηκώνεται
8.Σε μια ικανοποιητική πλάγια ακτινογραφία γονάτου οι μηριαίου κόνδυλοι
A. συμπροβάλλονται κατά το οβελιαίο επίπεδο
B. συμπροβάλλονται κατά το στεφανιαίο επίπεδο
Γ. συμπροβάλλονται κατά το οβελιαίο και το στεφανιαίο επίπεδο
Δ. δεν συμπροβάλλονται καθόλου
9.Όταν η πλάγια προβολή γονάτου γίνεται με οριζόντια δέσμη με τον ασθενή σε ύπτια θέση, η κεφαλική κλίση της λυχνίας δεν είναι απαραίτητη επειδή η γωνία εγκλίσεως του μηριαίου δεν μειώνεται.
A. Σωστό
B. Λάθος
10.Κατά την π-ο προβολή άκρου ποδός η επικέντρωση γίνεται
A. στην τρίτη μεταταρσιοφαλαγγική διάρθωση
B. στην τρίτη κεντρική μεσοφαλαγγική διάρθρωση
Γ. στην τρίτη ταρσομετατάρσια διάρθωση
Δ. στην κεφαλή του τρίτου μεταταρσίου
11.Για να ισαπέχουν τα σφυρά από το φιλμ σε μια έσω λοξή προβολή ποδοκνημικής το άκρο στρέφεται προς
A. τα έσω κατά 15°
B. τα έσω κατά 45°
Γ. τα έξω κατά 15°
Δ. τα έξω κατά 45°
12.Στην πλάγια προβολή ποδοκνημικής άρθρωσης η επικέντρωση γίνεται
A. στο έσω σφυρό
B. 2 cm πάνω από το έσω σφυρό
Γ. 2 cm κάτω από το έσω σφυρό
Δ. 2 cm μπροστά από το έσω σφυρό
13.Στην πλάγια προβολή γονάτου το γόνατο κάμπτεται κατά
A. 15°
B. 35°
Γ. 45°
Δ. 90°
14.Ποιος από τους παρακάτω τεχνικούς παράγοντες δεν εφαρμόζεται γενικά κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο του μηριαίου;
A. Κασέτα 35x43 cm
B. Αντισκεδαστικό διάφραγμα
Γ. 45-55 kVp
Δ. Εστιακή απόσταση 110 cm
15.Κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο του μηριαίου κατά προτίμηση στο φιλμ θα πρέπει να περιλαμβάνεται
A. η άρθρωση του γονάτου
B. η άρθρωση του ισχίου
Γ. η άρθρωση του γονάτου ή η άρθρωση του ισχίου
Δ. η άρθρωση του γονάτου και η άρθρωση του ισχίου
16.Κατά την π-ο προβολή ποδοκνημικής η πελματιαία επιφάνεια του άκρου ποδιού ακινητοποιείται κάθετη στο φιλμ.
A. Σωστό
B. Λάθος
17.Στην πλάγια ακτινογραφία γονάτου η επιγονατιδομηριαία άρθρωση αναδεικνύεται κλειστή.
A. Σωστό
B. Λάθος
18.Στην έσω λοξή προβολή άκρου ποδιού η πελματιαία επιφάνεια σχηματίζει με το φιλμ γωνία
A. 15°
B. 45°
Γ. 90°
19.Κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο του γονάτου αντισκεδαστικό διάφραγμα χρησιμοποιείται όταν το γόνατο έχει διάμετρο μεγαλύτερη από
A. 7 cm
B. 10 cm
Γ. 13 cm
Δ. 16 cm
20.Στην π-ο προβολή γονάτου η κεντρική ακτίνα συνήθως πρέπει να έχει κλίση
A. 5° κεφαλικά
B. 5° ουραία
Γ. 15° κεφαλικά
Δ. 15° ουραία
Οι ερωτήσεις 21-25 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.15. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
21.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο μετατάρσιο; __________
22.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο κυβοειδές; __________
23.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο σκαφοειδές; __________
24.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο αστράγαλο; __________
25.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο έσω σφηνοειδές; __________
Οι ερωτήσεις 33-36 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.16. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
26.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο σκαφοειδές; __________
27.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο φύμα του 5ου μεταταρσίου; __________
28.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον αστράγαλο; __________
29.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην πτέρνα; __________
30.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον ταρσιαίο κόλπο; __________
31.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο κυβοειδές; __________
Οι ερωτήσεις 32-36 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.17. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
32.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην περόνη; __________
33.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην μεσοκονδύλια εντομή; __________
34.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στο έξω γληνιαίο φύμα; __________
35.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην επιγονατίδα; __________
36.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον έσω μηριαίο κόνδυλο; __________
Οι ερωτήσεις 37-39 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.18. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
37.Η __________ ακτινογραφία έχει γίνει με το άκρο πόδι σε ουδέτερη θέση
38.Η __________ ακτινογραφία έχει γίνει με το άκρο πόδι σε έσω στροφή 15°
39.Η __________ ακτινογραφία έχει γίνει με το άκρο πόδι σε έσω στροφή 45°
Οι ερωτήσεις 38-40 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.19. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
40.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην πτέρνα; __________
41.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην περόνη; __________
42.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στον αστράγαλο; __________
Οι ερωτήσεις 41-43 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.20. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
43.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση; __________
44.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην κεφαλή της περόνης; __________
45.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στους μηριαίους κονδύλους; __________
Οι ερωτήσεις 44-45 αναφέρονται στην παρακάτω εικόνα:
Εικόνα 5.21. (© 1994 Κουμαριανός Δ.).
46.Ποιος αριθμός αντιστοιχεί στην περόνη; __________
47.Η αριστερή ακτινογραφία αντιστοιχεί στην π-ο προβολή κνήμης.
A. Σωστό
B. Λάθος
ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ
Ερωτηματολόγιο Αυτοαξιολόγησης Ανατομίας Κάτω άκρου
1. Α
2. Β
3. Α
4. Δ
5. Β
6. Α
7. Γ
8. Γ
9. Β
10. 12
11. 13
12. 2
13. 3
14. 7
15. 1
16. 5
17. 4
18. 3
19. 12
20. 14
Ερωτηματολόγιο Αυτοαξιολόγησης Προβολών Κάτω άκρου
1. Β
2. Α
3. Β
4. Α
5. Β
6. Α
7. Β
8. Γ
9. Α
10. Γ
11. Α
12. Α
13. Α
14. Γ
15. Δ
16. Α
17. Β
18. Β
19. Γ
20. Α
21. 6
22. 5
23. 3
24. 4
25. 1
26. 7
27. 8
28. 3
29. 2
30. 4
31. 5
32. 4
33. 8
34. 3
35. 1
36. 7
37. Α
38. Β
39. Γ
40. 2
41. 1
42. 3
43. 8
44. 1
45. 9
46. 2
47. Β
ΠΗΓΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
Εικoνα 5.1, Εικoνα 5.2, Εικoνα 5.3, Εικoνα 5.4, Εικόνα 5.5, Εικόνα 5.6, Εικόνα 5.7, Εικoνα 5.12, Εικoνα 5.13, Εικoνα 5.14, Εικoνα 5.15, Εικoνα 5.16, Εικoνα 5.17, Εικoνα 5.18, Εικoνα 5.19, Εικoνα 5.20, © Κουμαριανός, Δ. (1994). Άτλας Ακτινολογικών Προβολών και Ακτινοανατομίας. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα, χρήση μετά από έγγραφη άδεια. Απαγορεύεται η αναδημοσίευση και γενικά η αναπαραγωγή των παραπάνω εικόνων, με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά, στο πρωτότυπο ή σε μετάφραση ή άλλη διασκευή χωρίς γραπτή άδεια του δημιουργού. Copyright © All Rights Reserved.
Εικόνα 5.8 Από Addingrefs (http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Knee-unfolding-recess-diagram.svg) διαθέσιμο με άδεια [CC BY-SA] via wikipedia.
Εικόνα 5.9 Από M.J.Fuller (http://www.wikiradiography.net/page/Snow+Globe+Effect) [CC BY-NC-SA] διαθέσιμο με άδεια via WikiFoundry.
Εικόνα 5.10 Από M.J.Fuller (http://www.wikiradiography.net/page/Lateral+Knee+Radiography) διαθέσιμο με άδεια [CC BY-NC-SA] via WikiFoundry.
Εικόνα 5.11 Από M.J.Fuller (http://image.wikifoundry.com/image/1/EVDD9XbtKvKYzm-H467_2g103826) διαθέσιμο με άδεια [CC BY-NC-SA] via WikiFoundry.
Εικόνα 5.12 Από M.J.Fuller (http://www.wikiradiography.net/page/Lateral+Ankle+Radiography) διαθέσιμο με άδεια [CC BY-NC-SA] via WikiFoundry.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Chen, M. Y. M., Bohrer, S. P., & Kelley, T. F. (1990). Boehler's angle: A reappraisal. Annals of Emergency Medicine, 20(2), 122-124. doi: 10.1016/s0196-0644(05)81206-5
Dodge, J. P. (2004). The ankle teardrop sign. Radiology, 231(3), 789-790. doi: 10.1148/radiol.2313021096
Feist, J. H., & Mankin, H. J. (1962). The tarsus. I. Basic relationships and motions in the adult and definition of optimal recumbent oblique projection. Radiology, 79, 250-263. doi: 10.1148/79.2.250
Kho, K. M., Wright, A. D., & Doyle, F. H. (1970). Heel pad thickness in acromegaly. The British Journal of Radiology, 43(506), 119-125. doi: 10.1259/0007-1285-43-506-119
Leach, R. E., Gregg, T., & Siber, F. J. (1970). Weight-bearing radiography in osteoarthritis of the knee. Radiology, 97(2), 265-268. doi: 10.1148/97.2.265
Lee, J. H., Weissman, B. N., Nikpoor, N., Aliabadi, P., & Sosman, J. L. (1989). Lipohemarthrosis of the knee: a review of recent experiences. Radiology, 173(1), 189-191. doi: 10.1148/radiology.173.1.2781006
Ly, J. Q., & Bui-Mansfield, L. T. (2004). Anatomy of and Abnormalities Associated with Kager's Fat Pad. American Journal of Roentgenology, 182(1), 147-154. doi: 10.2214/ajr.182.1.1820147
Ramsey, P. L., & Hamilton, W. (1976). Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am, 58(3), 356-357. http://jbjs.org/content/58/3/356.long
